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关于进一步规范基本医疗保险就医管理等业务的通知
2017-12-11 15:22:39

滦平县人力资源和社会保障局

关于进一步规范基本医疗保险就医管理等业务的通知

各参保单位、各乡镇人力资源和社会劳动保障所、各定点医疗机构及参保个人:

为进一步规范医疗保险待遇等业务经办流程,确保各项政策落实到位,推动省内和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作、依据《承德市城镇职工基本医疗保险实施方案》及配套办法的规定、《承德市城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》及相关配套文件的规定、《河北省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程》等文件规定,结合我县医疗保险工作的实际,现对我县医疗保险就医管理等方面工作明确要求如下,请各有关单位积极组织宣传到每位参保职工及参保居民并认真遵照执行:

一、关于转诊转院、异地就医住院直接结算

参保人员因病情需要转往承德市以外的医院(原则三级及以上)治疗的,必须持本人社保卡到县医院或中医院医保办办理转诊转院手续和异地就医住院直接结算登记备案(恶性肿瘤、肾移植术后可直接到县医保中心办理)。凡不办理转诊转院手续私自转院的、转往非我市指定的定点医院的,按政策规定,城镇职工所发生的住院医疗费用不予报销;城乡居民所发生的住院医疗费用予以降比例报销。

 

二、关于门诊特殊病管理

(一)职工门诊按病种分为慢性病和特殊病。职工门诊慢性病每两年认定一次,由滦平县人社局社保股组织上报市局认定。职工门诊特殊病患者可以随时认定,认定备案流程如下:到定点医院医保办领取门诊特殊病审批表,经定点医院相关科室主治医师填写病情并签署意见,经科主任同意签字,定点医院医保办审核同意签字盖章后,患者带门诊特殊病审批表、出院记录、诊断书、社保卡到县医保中心审核备案,确定定点医院。

(二)城乡居民门诊特殊病按病种分为甲类和乙类。甲类门诊殊病每年1至3月份提交申请材料,由县医疗保险中心组织上报市人社局认定。乙类门诊特殊病和乙型肝炎、丙型肝炎患者可以随时认定,从认定的下个月开始享受待遇。认定备案流程与职工门诊特殊病相同。

(三)无门诊病审批手续和审批未通过的,县医保中心不予核销门诊病医疗费用。

三、关于跨年度费用结算

基本医疗保险、生育保险需要跨年度结算医疗费用的,必须于次年1月31日前把住院手续交至县医疗保险中心,逾期不予报销。

四、关于定点医疗机构、药店垫付基金结算

各定点医疗机构、药店每月要按时间节点上报经负责人签字、盖章的费用结算单或支付汇总表。逾期或未签字、盖章的视为主动放弃,不予结算。

 

2017年12月5日



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